三部委出臺醫保控費意見
2012年12月10日 來源：新華網
三部委出臺醫保控費意見“勒緊錢袋”能否不減醫療質量
人力資源和社會保障部、財政部、衛生部近日聯合發布《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，決定用兩年左右的時間，在所有統籌地區范圍內開展總額控制工作，以控制醫療費用的過快增長。專家指出，醫保控費應以保證醫療質量為前提，總額預算辦法可進行分配創新，建立“大預算單位”來鼓勵各醫療機構聯系協調，優化資源配置。
醫保基金“吃緊” 吹響控費“號角”
由于近年來我國醫保覆蓋面擴大，醫保費用增長過快問題逐步凸顯，一些地方醫保基金金額日益“吃緊”。
中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南介紹，在我國三大醫療保障制度中，最主要的城鎮職工基本醫療保險分為個人賬戶和統籌賬戶，“現在‘吃緊’的主要是統籌賬戶，個人賬戶還是有盈余”。
在此背景下，三部委聯合出臺醫保總額控制意見，所謂醫保付費總額控制，指的是醫保經辦機構依據歷史數據和基金收入狀況，確定基金支出總額，同時將指標分解到醫保定點醫院，在以收定支、收支平衡、略有結余的原則下，“結余留用、超支分擔”。
復旦大學社保研究中心研究員封進認為，總額控制在國際上被認為可約束以藥養醫、過度醫療等行為。“以往醫院和醫保結算費用是后付制，醫生主導費用有牟利沖動，是當下過度診療的主要原因。”封進指出，醫保覆蓋后，患者因為能報銷，也就會更多地去看病，這些原因都會導致醫保費用支出不合理增長，給醫保基金帶來風險。
“醫保基金管理的趨勢就是定額管理。”平安集團旗下平安養老保險公司政府業務項目經理吳波認為，按照總額、病種、人頭的管控模式結合，能夠一定程度緩解醫生濫用藥物，過度醫療等亂象。例如，按照某地醫療費用平均標準，某醫療機構一名病患住院花費四千元左右，其一年收治一萬名病患，住院這項費用的總額控制就是四千萬元，超出部分就是醫院墊錢支付，不再由醫保基金覆蓋。
醫保控費將不以降低醫療質量為前提
浙江大學醫學院附屬第一醫院一位呼吸科醫生告訴記者，“我多開了哪怕一盒藥，醫院的電腦系統就會彈出禁止的提示。”該醫生表示，目前醫保局規定開出的藥費不能超過病人看病總額的40%，費用控制較以往有所收緊，而醫生擔心過于控制藥費、診療費等對于病人的醫療質量會有影響。
專家通過調研發現，由于每家機構一年的醫保總額指標是一定的，到年底時上海部分醫院就會出現因為超支而不收治重病患者等現象。
某地方醫保中心工作人員表示，對于醫保控費可能產生的消極影響，主管部門也制定了應對措施。根據意見，針對實行總額控制后可能出現的推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為，主管部門會加強對定點醫療機構醫療行為的監管。該工作人員指出，將次均費用、復診率、住院率、參保人員負擔水平、轉診轉院率、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等納入考核指標體系，就是為了控費同時保障醫療質量。
還需創新預算單位優化配置
專家建議，總額預算的控制方法還須進行“二次創新”。對于意見中提出的“將總額控制目標細化分解到各級各類定點醫療機構”，專家建議，可以建立更大的預算單位來分攤超支費用。
蔡江南表示，可以創新辦法，聯合各級醫院形成大的預算單位，鼓勵三級醫院聯系二級醫院、一級醫院實現預算總額的協調配置。大預算單位使各家醫院協調分配醫療資源，病情比較輕的病患可以協調到基層醫院治療，緩解大醫院醫保總額控制的壓力，進行二次分配。
今年8月，國家發展改革委等六部委出臺了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，要求把大病醫保納入醫保范圍。封進指出，基本醫保總額控制的結余資金可以幫助推進大病醫保制度的建立。一些地方已經在嘗試新的模式，如政府部門放開一些權力空間給專業保險公司，政府起到制定規則、實施精算等職能，保險公司作為經辦方，起到監督作用，促進市場競爭，提高醫保的效率和質量。
專家指出，醫保資金管理不應該辦成銀行，只有控制資金進出，保證收大于支的“錢袋子”功能，而應形成積極的監管機制，分析實際數據，監控不合理支出，有效配置醫療資源。
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