醫(yī)?？傤~控制不與病種付費(fèi)矛盾
2012年12月19日 來源：中國新聞周刊
醫(yī)保總額控制會(huì)考慮物價(jià)水平的提高，就診人數(shù)的增加等，年初給醫(yī)療機(jī)構(gòu)定的預(yù)算目標(biāo)也并非鋼板一塊，“會(huì)有彈性空間”。
為了避免陷入破產(chǎn)的境地，中國的衛(wèi)生政策決策者未雨綢繆，決定收緊錢袋子。
在北京、上海等地正在試點(diǎn)的總額控制，將作為新醫(yī)改支付制度改革的重要內(nèi)容，在未來兩年內(nèi)推向全國。12月4日，人力資源與社會(huì)保障部(以下簡稱人社部)網(wǎng)站發(fā)布了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》(以下簡稱《意見》)，這份文件由人社部、財(cái)政部、衛(wèi)生部共同頒布，描繪了未來醫(yī)改控費(fèi)的路線圖：“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，并以此為基礎(chǔ)，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院、門診大病的保障探索按病種付費(fèi)”。
“全世界都在搞總額控制”，中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長熊先軍告訴《中國新聞周刊》，醫(yī)療資源供應(yīng)的是有限的，而醫(yī)療服務(wù)需求幾近無限性，二者之間存在著矛盾，“而總額控制以收定支，避免醫(yī)保基金的濫用導(dǎo)致的破產(chǎn)”。
作為人社部下轄的智囊機(jī)構(gòu)，中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)參與了支付制度改革。熊先軍表示，《意見》中的總額控制不同于總額預(yù)付，前者不是“一包就死”，而是綜合考量了年初預(yù)算與各種動(dòng)態(tài)因素。比如會(huì)考慮物價(jià)水平的提高，就診人數(shù)的增加等，年初給醫(yī)療機(jī)構(gòu)定的預(yù)算目標(biāo)并非鋼板一塊，“有彈性空間”。
請(qǐng)來的洋處方
在北上廣一線城市中，廣州和上海醫(yī)保費(fèi)用增長過快的問題較為突出。
2012年11月，廣州市人力資源和社會(huì)保障局對(duì)外公布，隨著醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)的不斷調(diào)高以及醫(yī)療消費(fèi)需求的增加，廣州市的醫(yī)保基金支付壓力不斷增大，其中城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的缺口今年預(yù)計(jì)到了1.8億元。從2002年到2007年，上海醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶連年收不抵支，5年中，醫(yī)保基金缺口累計(jì)已達(dá)20億元。
熊先軍告訴《中國新聞周刊》，從全國來看，盡管目前醫(yī)?；鹗罩дw上還算平衡，但是隨著醫(yī)療服務(wù)需求的擴(kuò)大，如果不加以控制，未來醫(yī)?；鸫嬖诔эL(fēng)險(xiǎn)，形勢(shì)如此緊迫，控費(fèi)政策的出臺(tái)自然是水到渠成。
正如熊先軍所說，總額控制已成為國際趨勢(shì)。
2011年，一些北京醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員曾經(jīng)到德國考察。一位隨行的某醫(yī)院負(fù)責(zé)人告訴《中國新聞周刊》，德國也在搞總額控制。
德國的具體做法是，如果執(zhí)行結(jié)果超出了預(yù)算， 超出部分將由醫(yī)院和基金會(huì)按不同比例分擔(dān)，如果實(shí)際執(zhí)行結(jié)果低于預(yù)算， 醫(yī)院可以得到差額的40%獎(jiǎng)勵(lì)金。為了更有效地控制費(fèi)用，德國政府首先在全國750家醫(yī)院進(jìn)行總額預(yù)算的付費(fèi)政策試點(diǎn)，試點(diǎn)結(jié)果顯示：750家醫(yī)院的平均醫(yī)療費(fèi)降低35%，平均住院天數(shù)降低30%。
采取了總額控制的還有臺(tái)灣。
臺(tái)灣地區(qū)自1998年開始逐步推行醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算支付制度，至2002年7月達(dá)到全面的總額支付。時(shí)任臺(tái)灣“中央健康保險(xiǎn)局”北區(qū)分局經(jīng)理的陳明哲曾在2011年表示：“如果沒有實(shí)施總額控制，按照過去的增長趨勢(shì)，我們推算如今的保費(fèi)支出會(huì)比目前至少高出800億元新臺(tái)幣(約合178億元人民幣)。”
其實(shí)，為了解決醫(yī)?；鸪У娘L(fēng)險(xiǎn)，總額控制也早已進(jìn)入中國政府的視野。2011年6月初，人社部頒布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》。該意見提出了推進(jìn)支付方式改革的任務(wù)目標(biāo)：結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。
而最近出臺(tái)的《意見》則進(jìn)一步明確了總額控制的目標(biāo)，兩年內(nèi)在所有統(tǒng)籌地區(qū)推開。
如何確定總額？
按照《意見》所述，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制目標(biāo)是層層確定的。
其路徑是先確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標(biāo)，再分解到各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這相當(dāng)于給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出了一道數(shù)學(xué)題，醫(yī)?；鸬牡案饩瓦@么大，如何在幾十家甚至上百家大醫(yī)院、小醫(yī)院之間切分，確定分到每家的蛋糕到底有多大？
目前，正在試點(diǎn)總額控制的北京、上海分蛋糕的方法類似，制定當(dāng)年總額目標(biāo)時(shí)，參考往年醫(yī)保基金支付給醫(yī)院的費(fèi)用等歷史數(shù)據(jù)。
《意見》吸取了京滬兩地的經(jīng)驗(yàn)：總額控制目標(biāo)要以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算為基礎(chǔ)，考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務(wù)變動(dòng)等情況，科學(xué)測算，合理確定。
熊先軍認(rèn)為，這是一種客觀選擇。整體而言，醫(yī)?；鹫w收支還處于相對(duì)平衡狀態(tài)，從這個(gè)緯度考慮，參考?xì)v史數(shù)據(jù)有其合理性。
不過，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長莊一強(qiáng)認(rèn)為，這種分蛋糕的方法有其不足之處。按照《意見》，是以近三年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供情況和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，來制定總額控制目標(biāo)額度。
莊一強(qiáng)具體解釋了不足之處。假設(shè)同一地區(qū)有A、B兩所醫(yī)院。如果A醫(yī)院管理嚴(yán)格、醫(yī)生開大處方、過度醫(yī)療的情況比較少，那么說明A醫(yī)院最近幾年控費(fèi)情況好。而同一地區(qū)的B醫(yī)院大處方、多開藥、開貴藥、多檢查等過度醫(yī)療的情況較為突出，說明該醫(yī)院是一家“壞”醫(yī)院，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)歷史數(shù)據(jù)來確定總額，那么，胃口已經(jīng)被撐大的壞醫(yī)院，在這種情況下反而受益，能夠拿著過去的賬本得到更大的蛋糕。
一些衛(wèi)生系統(tǒng)的人士認(rèn)為，上述弊端說明總額控制是一種相對(duì)粗放的支付方式。
在復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院研究所所長高解春看來，如果醫(yī)保付費(fèi)改革的目標(biāo)僅僅是控費(fèi)，先實(shí)施能在短期內(nèi)奏效的總額預(yù)付就是更穩(wěn)健的選擇，但長期來看，總額預(yù)付更易導(dǎo)致醫(yī)生行為扭曲，比如推諉危重病人，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等等。而推行總額預(yù)付的上海、河北等地均出現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人的現(xiàn)象。
“總額控制沒那么死板”
不過，熊先軍強(qiáng)調(diào)，總額控制與高解春所說總額預(yù)付并不相同，“年初有預(yù)算，年終有決算，到年終決算時(shí)，可能會(huì)有很多彈性因素考慮進(jìn)來。”
總額預(yù)付是指醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療供方通過協(xié)商，確定一個(gè)總的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度。在一年內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)供方在完成規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍、數(shù)量和質(zhì)量情況下，不論醫(yī)療供方的實(shí)際費(fèi)用是多少，保險(xiǎn)方都按預(yù)算總額支付費(fèi)用。
而此次《文件》中所說的總額控制，“則更有彈性，沒那么死板”。
就超支部分部分而言，總額控制的原則是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保方面分擔(dān)。比如，以已經(jīng)試點(diǎn)的北京為例。對(duì)于醫(yī)保支付的超額部分，北京也規(guī)定了醫(yī)?；鸷驮圏c(diǎn)醫(yī)院按一定比例分擔(dān)。具體的分擔(dān)比例分為兩檔：超額在10%以內(nèi)，試點(diǎn)醫(yī)院支付8%；超額在10%以上，試點(diǎn)醫(yī)院支付15%。比如，以同仁醫(yī)院為例，其2011年超額的比例是4.23%，在10%以內(nèi)，醫(yī)院承擔(dān)的就是這超額部分的8%。
此外，即便超支，醫(yī)保部門可能也會(huì)適當(dāng)考慮一些動(dòng)態(tài)因素。
據(jù)北京同仁醫(yī)院院長伍冀湘透露，考慮到2012年該院接診的患者數(shù)量和提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量有所增加，目前，相關(guān)部門準(zhǔn)備在年初計(jì)劃額度的基礎(chǔ)上，給該院再增加一些額度。
伍冀湘在9月告訴《中國新聞周刊》，北京醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門等達(dá)成了一個(gè)共識(shí)，“就是說只要是達(dá)到了次均費(fèi)用的降低，政府會(huì)考慮到醫(yī)院額外增長的工作量，因?yàn)楦鱾€(gè)醫(yī)院住院病人、門急診都在增加，這個(gè)自然的增加量政府是會(huì)補(bǔ)給醫(yī)院，前提是醫(yī)院得把次均費(fèi)用控制住了”。
與總額控制相比，很多衛(wèi)生系統(tǒng)人士似乎更推崇按病種付費(fèi)等相對(duì)精細(xì)的支付方式。不過，熊強(qiáng)調(diào)說，兩者并不矛盾。就德國而言，其路徑是實(shí)行“總額預(yù)算， 超支分擔(dān)，節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”制度下的按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)，三種支付方式構(gòu)成了總額預(yù)算的全部。
“雙方之間的關(guān)系是，總額控制是前提，是基礎(chǔ)”，熊先軍說，總額控制和其他支付制度是可以并存的，“并不是你有我無的關(guān)系。”
不過，上述醫(yī)院負(fù)責(zé)人告訴《中國新聞周刊》，與按病種付費(fèi)等更為精細(xì)的支付方式相比，總額控制會(huì)相對(duì)減輕醫(yī)保機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，“大蛋糕切開后，院長再負(fù)責(zé)把具體蛋糕切分到科室去。按病種付費(fèi)下，則需要醫(yī)保機(jī)構(gòu)匹配更多的專業(yè)技術(shù)人員，而當(dāng)前環(huán)境下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)專業(yè)人員不足，各種技術(shù)環(huán)境并不完全具備”。
如何避免推諉病人
至于如何解決推諉病人的問題，莊一強(qiáng)認(rèn)為，首先，總額控制的額度要相對(duì)合理。莊舉例說，“如果一家幼兒園(醫(yī)院)有30個(gè)小朋友，只給了20個(gè)饅頭(醫(yī)?；鸾o醫(yī)院確定的額度)，老師(醫(yī)生)也沒辦法，肯定有人會(huì)吃不飽。”
另外的辦法則是加強(qiáng)過程管理和監(jiān)督。上述某醫(yī)院負(fù)責(zé)人告訴《中國新聞周刊》，他曾去臺(tái)灣考察，發(fā)現(xiàn)臺(tái)灣在這方面處理得比較好。
臺(tái)灣醫(yī)院的主管單位是“健保局”。如果有患者向健保局投訴，或者健保局通過自己的信息系統(tǒng)核查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有違規(guī)之處，給醫(yī)院三次警告的話，醫(yī)院就失去了醫(yī)保定點(diǎn)的資格，所以在這種嚴(yán)密的監(jiān)測下，臺(tái)灣醫(yī)院不敢隨便推諉病人。
剛從臺(tái)灣考察回來的熊先軍說，臺(tái)灣醫(yī)院沒有什么推諉患者的情況。
事實(shí)上，《意見》也借鑒了臺(tái)灣等先行者的做法。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)數(shù)量或質(zhì)量不符合要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照協(xié)議約定適當(dāng)扣減質(zhì)量保證金。要完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，暢通舉報(bào)投訴渠道，明確監(jiān)測指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)防范。
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