新農(nóng)合并入社保基金再現(xiàn)紛爭
2013年08月06日
導(dǎo)讀：新農(nóng)合并入社保基金在歷史上部分地區(qū)曾經(jīng)出現(xiàn)過，并且有一段時間學(xué)術(shù)界對醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的研究還成為了熱點。3月14日，國務(wù)院啟動的“機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案”，明確將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合到一個部門負(fù)責(zé)。6月18日，《國家衛(wèi)計委主要職責(zé)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》頒布，衛(wèi)計委新農(nóng)合綜合管理的職能已經(jīng)看不到了，但沒有明確規(guī)定新農(nóng)合并入社保。
這種模糊的規(guī)定，提示我們要重視新農(nóng)合并入社保的潛在影響，尤其是針對基本藥物制度，也即新農(nóng)合如果并入社保將對基本藥物制度的運(yùn)行產(chǎn)生負(fù)面的影響呢？
新農(nóng)合并入社保后，加重了新農(nóng)合、基本藥物政策之間的不兼容，從而影響制度運(yùn)行。新農(nóng)合基金可能通過資金節(jié)余表明自己的管理能力，基本藥物則靠可及性、合理使用目標(biāo)的達(dá)成表明制度存在的必要，而后者需要資金的投入來完成，這就存在矛盾和不兼容。主要表現(xiàn)在以下方面：
保險資金的劃撥和報銷方式與基本藥物的回款方式間存在不兼容
新農(nóng)合基金主要是通過購買基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，以基本藥物等資源作為工具，干預(yù)患者的健康；而基本藥物的回款現(xiàn)在主要通過政府統(tǒng)一支付，這需要新農(nóng)合、患者支付所形成的資金流支持。根據(jù)筆者調(diào)查，在基本藥物資金不挪用的情況下，新農(nóng)合如何將資金劃撥給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（服務(wù)前預(yù)撥款、服務(wù)后撥款），患者如何報銷（看病時報銷、自付后報銷）對基本藥物回款的影響很大，并且這種影響因基金劃撥方式、患者報銷方式的不同政策組合而異。
從上圖中我們可以看出：①在患者自付后報銷的情況下，無論如何，給機(jī)構(gòu)撥付保險資金均不會對回款產(chǎn)生不利影響，也有利于保護(hù)基本藥物配送企業(yè)配送的積極性。但是這個時候，如果既采取患者自付后報銷，又采取機(jī)構(gòu)服務(wù)前預(yù)撥款，則可能產(chǎn)生資金的浪費使用。在這種情況下，“患者自付后報銷”和“機(jī)構(gòu)服務(wù)后付款”可能是比較好的政策組合，這也符合社保根據(jù)服務(wù)績效支付保險資金的管理要求，但是這時候會加重患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，有悖于基藥的減輕可負(fù)擔(dān)性的政策目標(biāo)。
②在患者看病時報銷的情況下，預(yù)撥款和后撥款都可能無法達(dá)到基本藥物回款的資金流，但是如果預(yù)撥款模式根據(jù)上一期保險基金的使用情況，測算出適宜的撥款數(shù)量，可能也是一種不錯的選擇，這不但可以達(dá)到加強(qiáng)保險資金管理的要求，也有利于減輕患者負(fù)擔(dān)，和基藥改革目標(biāo)一致，但是管理的成本相對要高一些。
另外，上述推理邏輯是建立在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不將銷售基本藥物的資金挪作他用的前提下，而事實上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)很少這樣做，因此服務(wù)前預(yù)撥款顯得非常必要。政策實踐過程中，部分省份通過收支兩條線或者政策強(qiáng)行規(guī)定基本藥物貨款專款專用，解決基本藥物回款難的部分問題，但是這加大了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和配送商之間的市場交易鏈條，同時也提高了管理成本。總之，新農(nóng)合的資金運(yùn)行方式與基藥回款政策之間雖然存在不兼容，但是并不是不能調(diào)和，“患者看病時報銷 機(jī)構(gòu)服務(wù)前預(yù)撥款”模式經(jīng)過實踐，可能有助于找到兼容點。
保險支付方式與基本藥物合理使用間存在不兼容
新農(nóng)合保險現(xiàn)階段在農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的支付方式主要有按服務(wù)項目付費、總額預(yù)付，后者主要用于一般診療費、基本藥物注射劑等的使用控制。新農(nóng)合并入社保后，控制醫(yī)藥費用的功能將進(jìn)一步加強(qiáng)。如果采用按服務(wù)項目付費，會出現(xiàn)分解處方、多收一般診療費等道德風(fēng)險行為；而如果采用總額預(yù)付，則會出現(xiàn)不愿提供醫(yī)療服務(wù)的情況，或者提供質(zhì)量較低的醫(yī)療服務(wù)的行為，這將不利于培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用基本藥物的能力。比較好的策略可能是采用混合支付方式，根據(jù)不同疾病的特點，尋找保險支付方式和基本藥物合理使用間的兼容點。
衛(wèi)生和社保行政管理的不兼容可能會弱化政府的責(zé)任
在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)計委通過推行基本藥物制度，人社部通過推行全民醫(yī)療保險，目的都在于解決老百姓的健康問題。新農(nóng)合劃歸社保后，人社部將為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)更多的籌資責(zé)任，這有可能會弱化政府的財政投入責(zé)任。在新農(nóng)合和社保不合并的情況下，這個問題也存在。但是合并后，由于衛(wèi)生部門和保險部門的利益之爭，可能使這一問題激化，從而有害于基本藥物制度作為公共產(chǎn)品提供的政策初衷。
結(jié)語
新農(nóng)合并入社保，有利于加強(qiáng)保險資金使用的監(jiān)督和管理，也有利于更好地監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生不合理使用基本藥物的道德風(fēng)險行為。但是，由于衛(wèi)生部門愿意將更多的資金投入基本藥物制度，創(chuàng)造健康收益；而保險管理部門的責(zé)任在于控制醫(yī)藥費用，盡量減少資金的使用，這種職責(zé)方面的不兼容，導(dǎo)致新農(nóng)合基金的撥款方式、報銷方式、支付方式可能會影響基本藥物的回款、及時供應(yīng)、合理用藥、政府責(zé)任。
不過，我們的分析也表明，即使在新農(nóng)合并入社保的情況下，政策優(yōu)化的空間仍然存在：“患者看病時報銷 機(jī)構(gòu)服務(wù)前預(yù)撥款 混合支付方式”可能是一種比較合適的保險基金管理策略，而各省醫(yī)改辦協(xié)調(diào)衛(wèi)生部門和保險管理部門的責(zé)任也亟需強(qiáng)化。
新農(nóng)合劃入社保后，它的主要責(zé)任就是管理資金的使用，而不用考慮衛(wèi)生行政部門的利益，這有利于激勵新農(nóng)合審查基本藥物的不合理用藥等道德風(fēng)險行為，并采取相應(yīng)的措施來解決這些問題。
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