醫保三險合并或分步推進
來源：第一財經日報 發布時間：2013-11-14
醫保三險合并或分步進行居民和新農合先行
國務院3月下發的《國務院機構改革和職能轉變方案》指出，將減少部門職責交叉和分散，最大限度地整合分散在國務院不同部門相同或相似的職責，理順部門職責關系，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療(以下分別簡稱職工醫保、居民醫保、新農合)的職責等，分別整合由一個部門承擔。
但8個月過去了，“整合由一個部門承擔”至今沒敲定，長期從事相關研究、現任衛生部衛生發展研究中心研究員、衛生財政與績效研究室主任應亞珍接受《第一財經日報》專訪時表示，三種醫保制度完全并軌仍有客觀障礙，可分步進行，首先實現居民醫保與新農合的統籌管理。
居民醫保與新農合合并
目前，中國已經形成了以職工醫保、居民醫保、新農合為主的覆蓋城鄉居民的基本醫療保險制度。
其中，職工醫保從1994年下半年啟動的“兩江試點”，到1998年國務院頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，運行時間超過15年；新農合從2003年至今走過了快速發展的10年；2007年啟動的居民醫保運行時間相對較短，但總體參保(參合)率已超過90%，相關政策制度也漸趨成熟。
“整合醫保管理體制，已經具備了一定條件。從起初的制度設計來說，職工醫保和居民醫保由社保部門管理經辦，新農合由衛生部門管理經辦。運行至今，已經在管理經辦效率、醫療機構與醫保部門結算、人員重復參保等問題上顯示出弊端。特別是城鄉統籌、實現城鄉居民醫保受益公平性的大環境，對醫保管理體制改革提出了新要求。”應亞珍對本報表示。
應亞珍解釋，現行的三種醫療保險制度中，居民醫保與新農合有很多相同之處，最具融合的基礎。兩者的自愿參保(參合)、籌資標準、籌資主體等籌資政策基本一致，覆蓋人群的經濟能力、現有保障受益水平也相差不大，兩者并軌管理幾乎不存在政策障礙。
“采用‘分步走’的戰略，整合醫保管理體制，可能是現實和有效的途徑。而對重復參保問題而言，主要也在居民醫保與新農合人群之間，兩者并軌，就能解決這一問題。”應亞珍說。
目前已有不少地區，如浙江嘉興、寧波部分縣市、江蘇常熟、鎮江部分縣市、山西襄汾、安徽省合肥、蕪湖、阜陽的部分縣市都實現了居民醫保與新農合之間的并軌管理，基金互通。
應亞珍表示，城鎮職工在參保政策、籌資模式及籌資水平等方面與其他兩個保險制度的差異較大，特別是籌資水平相差5~7倍左右，保障受益的差距還客觀存在。所以，全國還鮮見把三種醫保制度完全并軌的實踐，即使有少數地區把三種制度整合在一個部門管理經辦，也沒有一個地方實現基金互通、補償政策統一。
“綜合考量，在全國層面說，首先實現居民醫保與新農合的統籌管理，既具備現實條件，又能在一定程度上解決問題，也能真正實現這兩種保險制度覆蓋人群的城鄉統籌。”應亞珍表示。
據消息人士透露，目前職工保險以及經辦單位仍留在人保部。福建三明市剛完成此項改革，成立了獨立的“醫療保障基金管理中心”，作為政府的直屬事業單位。與原相關部門協商制定各類醫保補償報銷政策，統一醫保定點機構，統一對醫療機構的管控指標，統一與醫療機構結算醫保資金，統一定點醫療機構藥品、耗材、設備采購等。
醫保與醫療服務并行
新農合早在2008年就實現了全覆蓋，且是現有三種醫保中參保人數最多的，2012年參合8.05億人，籌資水平與職工醫保的籌資水平相差7倍，但報銷水平達55%，與職工醫保相差不到10個百分點。
應亞珍介紹，新農合基金運行效率很高，有限的資金最大限度地發揮了維護參合農民健康的作用，而且實現了省級范圍內補償報銷方案的大致統一；80%以上的地區實現了省內即時結報，大大方便了病人，還堵住了騙保漏洞；各項支付方式改革快速推進，有效控制了醫療費用增長。
隨著籌資水平的逐步提高，新農合還采用了按人群、按疾病的分類管理、逐漸在門診統籌、慢病特殊病、重大疾病等補償報銷政策方面實現突破。同時隨著基層綜合醫改的推進，部分地區構建了集醫療服務、公共衛生服務、新農合為一體的信息化平臺，實現了健康檔案管理動態化、醫保補償報銷實時化，以及醫療服務監管精細化。
“統籌管理新農合與醫療服務提供，在醫保補償政策制定、定點醫療機構監管等環節遵循醫療服務特有的內在規律和特性，是提升新農合基金運行效率的基礎條件和根本保證。”應亞珍表示。
除此之外，統籌醫保管理和醫療服務，可以更好地發揮醫保在醫改和醫療服務管理中的作用。
目前，基層基本藥物制度改革中， “一般診療費”是重要的補償渠道，一般診療費的80%~90%由新農合納入報銷范圍。縣級公立醫院改革中，通過新農合支付方式改革，制定科學合理的支付標準，彌補了部分地方財政補助不足、醫療服務項目價格調整不到位等欠缺，保障了公立醫院正常經濟運行，但如果新農合在其他部門管理，協調難、協調成本高的問題勢必難以避免。
另外，隨著公立醫院改革進一步推向城市醫院，考慮到城市醫院受居民醫保和職工醫保的影響更大，要發揮醫保支付方式對公立醫院改革的支撐作用，減少協調成本，除居民醫保與醫療服務要實現統籌管理外，要加快創造條件，盡早實現職工醫保與醫療服務的統籌管理。待管理條件成熟，最終實現醫保、醫療和公共衛生服務的統籌管理，實現健康管理一體化、系統化。
“統籌醫保管理和醫療服務管理，才能確保衛生計生部門有效行使對醫療服務行為、質量和費用管理的職責。醫保基金是管理醫院的重要經濟杠桿，失去這一手段，僅靠單一的行政手段，對醫院服務行為、質量等監管的有效性就會打折扣。”應亞珍表示。
應亞珍舉例稱，2010年，一個直轄市將新農合和居民醫保(合稱城鄉居民合作醫療保險)移交人社部門后，出現了以下結果：
一是住院實際補償比降低，門診統籌回歸家庭賬戶，統籌力度下降，基金使用效率下降。
二是醫保管理與醫療機構間的利益沖突激化。醫保管理的目標設定在基金平衡，存在對醫院服務量核定不足，導致結付總額過低。在此情況下，醫院面對前來就醫的病人，不收治有悖辦醫責任，收治了可能賠本。此外，醫院為了維持運行，只能采用拖欠藥品款等行為，埋下財務隱患。
三是統籌基金使用率波動大。由于對基礎情況沒底，剛歸并的一年，基金使用率極低，實際補償比大幅下降；第二年又盲目提高報銷水平，又出現了年度基金超支。醫保補償報銷政策缺乏穩定性，影響老百姓感受。
四是醫保支付方式改革倒退。該市部分區縣原來新農合支付方式改革已經卓有成效，但人社部門強調改革的整齊劃一，暫停了原來的支付方式改革，又受協調困難、管理技術等因素制約，遲遲不能出臺新政策，導致全部回歸按項目付費狀態，醫療服務行為管控缺失，醫療費用增長明顯。
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